STAGE RESIDENTIEL POUR ADOLESCENTS 2023 Le Relais Verlaine - rue de la Gendarmerie, 25 - 5670 Vierves-sur-Viroin du 29 au 31 octobre En majuscule SVP PRENON ............................ NOM ................................... RUE .................................... N°.................. CODE POSTAL……... ...... COMMUNE . ..................... AGE............. DATE DE NAISSANCE .... TELEPHONE ............................................ GSM .......................................................... E-MAIL ..................................................... J’AI DEJA SUIVI UN STAGE DE L’U.C.W.: oOUI oNON FAITES-VOUS PARTIE D’UNE EQUIPE THEATRALE : o OUI oNON une troupe de jeunes oOUI, - une troupe d’adultes o OUI TAILLE TEE SHIRT : S - M L XL (biffer les mentions inutiles) Les questions ci-dessus sont posées à titre informatif. Les réponses ne détermineront en rien votre inscription au stage. CONDITIONS D’ADMISSION SIMPLEMENT AVOIR ENTRE 11 et 17 ANS À LA DATE DU STAGE (29 OCTOBRE 2023) Le prix est de 70 € pour les membres de l’ucw et 100€ pour les autres Votre inscription ne sera effective qu’à la réception de votre paiement. Au compte : BE27 0004 1272 2973 Date limite d’inscription : 15 octobre 2023 Tenue : sombre et décontractée (chaussures souples, basket, tee shirt, etc…) SIGNATURE DES PARENTS DATE ........................................................ ……………………. ........................................................ A ENVOYER DUMENT COMPLETE A : Patricia Poleyn - Rue du Seigneur, 32/16 - 7170 La Hestre Adresse mail : patriciapoleyn@yahoo.fr - 0496/26.74.62 Formulaire aussi sur le site www.ucwallon.be/pagehtm/formation
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